Par pacientu drošību un mācīšanos no kļūdām
Par pacientu drošību un mācīšanos no kļūdām
Atsaucoties uz plašsaziņas līdzekļos publicēto informāciju par Bērnu klīniskās universitātes slimnīcas māsai piespriesto divarpus gadu brīvības atņemšanas sodu saistībā ar bērna nāvi pēc medikamentu sajaukšanas, Latvijas Māsu asociācija (LMa) vērš uzmanību uz šī nolēmuma iespējamo ietekmi uz pacientu drošības gadījumu ziņošanas un mācīšanās sistēmu un ārstniecības personu gatavību atklāti ziņot par kļūdām.
LMa izsaka visdziļāko līdzjūtību mirušā bērna ģimenei un tuviniekiem. Notikušais ir neatgriezeniska traģēdija, kas prasa atbildību, godīgas atbildes par notikušo un konkrētu rīcību, lai nepieļautu līdzīgu gadījumu atkārtošanos.
Pēc LMa rīcībā esošās informācijas līdzšinējā Latvijas tiesu praksē salīdzināmās lietās ārstniecības personai, kura atzinusi savu vainu, nav piemērota reāla brīvības atņemšana. Tas aktualizē jautājumu par soda samērīgumu un tā plašāko ietekmi uz pacientu drošību. Respektējot tiesas neatkarību un nepretendējot uz pilnu konkrētās lietas juridisko izvērtējumu, asociācija uzskata par nepieciešamu pievērst uzmanību sekām, ko šāda soda piemērošana var radīt veselības aprūpē.
Pacientu drošības gadījumu ziņošanas un mācīšanās sistēmas mērķis ir savlaicīgi atklāt procesos riskus, gandrīz notikušus negadījumus un nedrošus apstākļus, analizēt to cēloņus un ieviest uzlabojumus un jaunu profesionāļu piesaisti. Lai šāda sistēma darbotos, ārstniecības personām ir jāuzticas, ka godprātīgi sniegtā informācija tiks izmantota drošības uzlabošanai un identificētajiem riskiem sekos rīcība.
Šāda pieeja atbilst Pasaules Veselības organizācijas nostājai: pacientu drošības uzlabošanai nepieciešams analizēt sistēmas un darba procesu nepilnības, kas veicina kļūdu rašanos, vienlaikus neignorējot profesionālo nolaidību vai neatbilstošu rīcību. Ziņošana par pacientu drošības gadījumiem ir pamats mācīšanās procesam un turpmākiem aprūpes uzlabojumiem.
LMa uztrauc risks, ka reāla brīvības atņemšanas soda piemērošana par neuzmanības dēļ izraisītu traģēdiju var pastiprināt bailes atzīt kļūdas un ziņot par nedrošām situācijām. Ja darbinieki baidās runāt, riski var palikt neatklāti un iespēja tos novērst tiek zaudēta. Tas skar ikvienu pacientu, kurš nākotnē saņems aprūpi līdzīgos apstākļos.
Vainas atzīšana kriminālprocesā un ziņošana pacientu drošības sistēmā ir atšķirīgi procesi. Tomēr veids, kā valsts un ārstniecības iestādes reaģē uz kļūdām, ietekmē darbinieku uzticēšanos un gatavību par tām atklāti runāt. Tādēļ līdztekus individuālās atbildības izvērtēšanai jāvērtē arī tas, kā veicināt kļūdu savlaicīgu atklāšanu un mācīšanos no tām.
LMa iestājas par taisnīgu drošības kultūru, kurā profesionālā atbildība pastāv līdzās godprātīgas ziņošanas aizsardzībai. Šāda pieeja paredz rūpīgi izvērtēt rīcības raksturu un apstākļus, nošķirot cilvēcisku kļūdu, riskantus darba paradumus un apzinātu drošības prasību neievērošanu. Vienlaikus jāanalizē darba organizācija, zāļu aprite un aizsargmehānismi, kuru uzdevums ir mazināt kļūdu iespējamību un novērst kaitējumu pacientam.
Individuālās atbildības izvērtēšana neatceļ ārstniecības iestādes vadības un valsts atbildību par drošas aprūpes priekšnoteikumiem. Arī Latvijā pēc smaga negadījuma nepieciešama visaptveroša un neatkarīga notikuma cēloņu analīze. Tās secinājumiem jāpārtop konkrētos uzlabojumos ar noteiktiem atbildīgajiem, ieviešanas termiņiem un rezultātu pārbaudi. Iegūtās mācības jāizmanto arī citās ārstniecības iestādēs, ievērojot pacientu un darbinieku datu aizsardzību.
LMa aicina Veselības ministriju un Tieslietu ministriju sadarbībā ar pacientu organizācijām un ārstniecības personu profesionālajām organizācijām izvērtēt, kā stiprināt pacientu drošības gadījumu ziņošanas kultūru un mācīšanās sistēmu un nodrošināt godprātīgas ziņošanas tiesisko aizsardzību, vienlaikus saglabājot pacientu tiesības uz taisnīgu notikušā izvērtējumu un kaitējuma atlīdzinājumu.