2. pielikums

Ministru kabineta

2024. gada 18. jūnija

noteikumiem Nr. 391

(Pielikums MK 25.11.2025. noteikumu Nr. 703 redakcijā)

Sertifikācijas lapa

1. Sertificējamās ārstniecības personas dati1:
1. Vārds:
2. Uzvārds:
3. Personas kods:
4. Ārstniecības personas identifikatora numurs2:
5. Deklarētās dzīvesvietas adrese
6. Tālruņa numurs (numuri)
7. Oficiālā elektroniskā adrese un/vai elektroniskā pasta adrese
8. Piekrītu, ka lēmums tiek paziņots ar elektroniskā pasta starpniecību uz manis norādīto:
9. Sertifikācija nepieciešama specialitātē (metodē):
Pamatspecialitātes, apakšspecialitātes vai papildspecialitātes vai ārstnieciskās vai diagnostiskās metodes nosaukums
10. Informācija par darbavietu (vietām) pamatspecialitātē, apakšspecialitātē vai papildspecialitātē vai ārstnieciskajā vai diagnostiskajā metodē2:
10.1. darbavieta:
darba attiecības laika posmā
No:
Līdz:
11. Apliecinu3, ka:
Pēc dokumenta izdrukāšanas šie punkti būs jāapstiprina ar parakstu
Man saskaņā ar tiesas nolēmumu nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību
Neesmu citas personas aizgādnība
Man saskaņā ar prokurora priekšrakstu par sodu krimināllietā nav noteikta tiesību ierobežošana, atņemot tiesības nodarboties ar ārstniecību

1 Aizpilda ārstniecības persona.

2 Neaizpilda šo noteikumu 28.1 punktā minētajā gadījumā.

3 Ārstniecības persona atzīmē šā pielikuma 11. punktā minēto informāciju, kas uz viņu attiecas.

4Neaizpilda, ja dokuments sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

Pārbaudiet sagatavoto informāciju! Nospiežot taustiņu „Saglabāt” Jūsu sagatavotā informācija tiks ģenerēta PDF formātā un Jums būs iespēja to saglabāt savā datorā vai zibatmiņā. Pēc taustiņa „Saglabāt” nospiešanas Jūsu sagatavotā informācija būs pieejama tikai Jūsu datorā vai zibatmiņā. Latvijas Māsu asociācija neveic Jūsu ievadīto datu saglabāšanu.